Recuperación de la bipedestación y de la marcha en el paciente parapléjico

RECUPERACIÓN DE LA BIPEDESTACIÓN Y DE LA MARCHA EN EL PACIENTE PARAPLÉJICO

PATOLOGÍA DE LA LESIÓN CEREBRAL

La materia gris central es más susceptible a la lesión que las fibras longitudinales. Un área de necrosis hemorrágicas en expansión se establece rápidamente en el área que rodea el conducto centrar y de acuerdo con la gravedad de la fuerza lesionante, esta puede extenderse longitudinalmente por muchos segmentos. El proceso parece autoperpetuarse por un tiempo.

Es interesante especular que en las lesiones menos graves pueden haber un periodo que sigue inmediatamente a la lesión cuando las fibras blancas pueden ser salvadas. Esto podría alterar todo el curso de la lesión de la medula espinal. El infarto temprano es gradualmente reemplazado por fibrosis neuroglial, a cual forma una barrera casi impenetrable por las fibras en regeneración, pero el tejido cicatrizal impide el establecimiento de la continuidad apropiada. Las medidas para controlar la cicatriz neuroglial abrirían la posibilidad de cierta recuperación funcional.

 RESUMEN  

El problema que supone la recuperación de la marcha en un parapléjico que presenta lesiones a nivel dorsal es importante, especialmente desde que la rehabilitación precoz y los progresos de los tratamientos médicos, quirúrgicos y las técnicas rehabilitadoras ofrecen a los pacientes, incluso a los que sufren parálisis completas de las extremidades inferiores, una calidad de vida aceptable. Sin embargo, este objetivo resulta difícil de alcanzar. Por ello, en los últimos años se han multiplicado las proposiciones que tienden a facilitar esta recuperación: aunque los resultados no sean satisfactorios por el momento, es previsible que en un futuro cercano existan soluciones eficaces en este campo.

PALABRAS CLAVES: lesión medular, ortosis, bipedestación, marcha, paraplejias.

 EL PROBLEMA

La mayoría son jóvenes: un estudio de calidad situó la media de edad en 29,7 años, En esta población, la libertad de movimiento constituye un elemento básico para la inserción en el mundo laboral, deportivo o de ocio. Es evidente que tanto el perfeccionamiento de las sillas de ruedas como el entrenamiento para manejarlas y la eliminación de numerosos obstáculos arquitectónicos (aunque, por desgracia, éste sigue siendo parcial hoy en día) han cumplido una parte esencial en el grado de calidad de vida de los parapléjicos; este nivel de vida no es comparable al que presentaban los pacientes hace algunas décadas, cuando eran marginados en instituciones para enfermos crónicos durante el resto de su vida, a menudo acortada por la aparición de complicaciones inevitables o, en todo caso, no evitadas: escaras, osteomielitis, insuficiencias renales, etc.

Aun así, ningún medio de locomoción ha conseguido alcanzar las características de la marcha humana en términos de flexibilidad, adaptación a situaciones como subir o bajar escaleras,

 BENEFICIOS DE LA BIPEDESTACIÓN Y DE LA MARCHA

La bipedestación influye positivamente en muchas funciones generales. La carga es esencial para conservar un alto contenido cálcico en los huesos a la vez, para prevenir posibles fracturas en el parapléjico. Activa también la circulación, tanto en su componente cardíaco como en el periférico. Aunque la función renal suele estar muy debilitada en el parapléjico debido a las constantes alteraciones vesicoesfinterianas, la bipedestación consigue un efecto protector por diferentes mecanismos.

Este papel también es aplicable al tránsitointestinal. La descarga de la región isquiática, comprimida mientras el paciente permanece en la silla de ruedas, previene la formación de graves escaras en esta zona.

Sin embargo, al contrario de lo que sucede con pacientes de ACV, no resulta nada sencillo hacer andar a los pacientes parapléjicos con lesiones medulares completas. El uso de ortesis cada vez más funcionales fue impulsado tras las grandes epidemias de poliomielitis de los años 50 y 60. Estas técnicas han permitido poner en pie y hacer andar a pacientes que presentaban paraplejías más o menos completas.

El empleo de ortesis clásicas «largas» bilaterales y de una eventual cintura pélvica (cuando sea necesaria, pues el equilibrio del tronco se logra gracias a la extensión de las caderas y/o al apoyo de las extremidades superiores) es muy eficaz en las paraplejías puramente motoras, pero resulta insuficiente en la mayoría de los pacientes con paraplejías por lesiones medulares.

Sin embargo, es evidente que la marcha exige algunos requisitos indispensables: en primer lugar, una capacidad mental suficiente para asignar a la marcha un objetivo y generar las órdenes voluntarias necesarias. Segundo lugar, es necesario que existan una retroalimentación, como mínimo visual, y fuerza suficiente para mover las extremidades; por último, también son indispensables la estabilidad estática y dinámica que impedirán que el paciente caiga al suelo.

La clasificación de los niveles funcionales de la marcha fue descrita por Hoffer y perfeccionada por Garrett Este último examinó la validez de paciente midiendo su grado de autonomía y determinó y reguló los criterios para evaluar los resultados. La clasificación de Garrett también puede considerarse válida en el campo en que se centra este artículo.

Incluye seis niveles funcionales:

• Marcha «fisiológica», como ejercicio;

• Marcha «doméstica» con limitaciones;

• Marcha «doméstica» sin limitaciones;

• Marcha «en ciudad» con limitaciones considerables;

• Marcha «en ciudad» con algunas limitaciones;

• Marcha «en ciudad» sin limitaciones;

 INTRODUCCIÓN

Considerando que los resultados obtenidos con ortesis clásicas son muy modestos, las investigaciones actuales se centran en dos direcciones: el perfeccionamiento de ortesis de nueva concepción y la electroestimulación funcional (FES).

 ORTESIS         

Todas las ortesis destinadas al parapléjico deben incluir rodilla y articulación tibiotarsiana (según la nomenclatura actual en vigor KAFO: knee-ankle-foot orthosis), normalmente con una pieza de cadera (HKAFO: hip-knee-ankle-foot orthosis), cintura pélvica y, en ocasiones, un corsé. Las botas aseguran la estabilidad de la rodilla impidiendo la caída en flexión dorsal del pie. La estabilidad está asegurada si es posible obtener, en las situaciones funcionales, que las fuerzas externas generen de forma continua un momento extensor a nivel de la rodilla y de la cadera. Por tanto, la ortesis resulta ineficaz en los casos de cadera o rodilla flexionada o de «espasmos» en flexión. Las novedades más interesantes de los últimos años consisten en las ortesis neumáticas, el Parawalker y el Reciprocating Gait Orthosis (RGO) con sus variantes.

 HGO (HIP GUIDANCE ORTHOSIS)

La HGO difundida a partir de la década de 1980. Es una HKAFO fruto de investigaciones realizadas en la unidad de investigación ORLAU, en Inglaterra, y continúa experimentándose en numerosos centros de rehabilitación. La principal característica consiste en la gran rigidez del conjunto, que permite un considerable ahorro de energía con respecto a las ortesis clásicas. La articulación tibiotarsiana se bloquea a 90° y la rodilla lo hace en extensión. La cadera sólo permite 20° de movilidad en el plano sagital. Se coloca una correa a nivel del tronco en la zona submamaria. toda la extremidad inferior se coloca dentro de la ortesis, fijada rápidamente por dos correas, una por delante de la rodilla, otra por el dorso del pie bajo el tobillo, lo que permite colocarlos y soltarlos con mucha. Con este sistema, es posible andar dando pasos cortos, con dos muletas.

 RGO (RECIPROCATING GAIT ORTHOSIS)

Solomonov estudió y propuso la RGO en la Universidad de Luisiana. Consiste en sumar a una HKAFO clásica, dos cables de Bowden en semicírculo que pasan por detrás de la pelvis y que facilitan de manera recíproca los movimientos de flexión y de extensión de las caderas. Posteriormente, también se ha propuesto el ARGO (Advanced Reciprocating Galt Orthosis): este sistema utiliza un solo cable para ejecutar la función de facilitación recíproca y posee dos pequeños pistones de aire comprimido a nivel de las articulaciones de la rodilla que se comprimen cuando el paciente pasa de la bipedestación a la posición sentada y contribuyen a la extensión cuando el paciente pasa a la bipedestación. “La presencia de cables hace que la bipedestación resulte desagradable con la RGO”. Es evidente que la RGO permite economizar una cantidad de energía considerable durante la marcha. Para comparar los resultados del HGO, del RGO y del ARGO, se realizó un estudio multicéntrico en Italia en el que participaron seis centros de rehabilitación. Tras el análisis de los 28 pacientes incluidos (parapléjicos con lesión traumática completa entre T3 y T12), se demostró que la HGO permite una velocidad de marcha inferior que el resto de los sistemas; ningún paciente consiguió subir escaleras con el HGO, mientras que 3 de 13 y 7 de 11 lo consiguieron con RGO y ARGO respectivamente. A los 6 meses, 21 de los pacientes seguían usando la ortesis, pero sólo 4 de ellos lo hacían fuera de casa. Los autores concluyen que estos sistemas representan una variedad de ejercicio interesante más que una alternativa a la silla de ruedas.

 ■ ELECTROESTIMULACIÓN FUNCIONAL (FES)

 Uno de los pioneros de la rehabilitación, W.T. Liberson (1961), ideó e impulsó el uso de corrientes eléctricas tetanizantes para obtener contracciones en los músculos aún inervados pero que no responden a órdenes voluntarias por una lesión orgánica. Los pacientes que más se benefician de este tratamiento son los parapléjicos con lesión medular comprendida entre T4 y T11. Niveles de lesión más elevados implican un mal control del tronco o de las extremidades superiores; niveles más bajos implican una parálisis periférica más o menos extensa que imposibilita una estimulación eficaz de los músculos necesarios para movilizar las extremidades. Sin embargo, hay que reconocer que por el momento estos sistemas sólo representan tentativas que no han salido aún de los laboratorios.

BIBLIOGRAFÍA:

EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-460-A-20, 2005.

Downie; Neurología para fisioterapeutas: panamericana, 4tª edición, pag. 309.